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文章来源：甘草学园

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作者：宁加银

患者，女，78岁

主诉：腰痛5＋年，加重3年，

现病史：腰背部疼痛，重着无力感，疼痛固定不移，拒按，夜间按压痛甚，活动耐力下降，疲惫乏力感，二便正常，小便频数，6-7次/晚，无口苦口渴。

近来眠差，难以入睡，无烦闷感，手足心发热，伸出被子后有所缓解，夜间易醒。无汗出。舌质淡红，苔中薄黄微腻，舌下络脉正常。左寸濡软少力，余脉沉细弱少力。

否认“糖尿病”,“高血压”，“冠心病”等疾病，5＋年因农作致腰部扭伤，间断予以口服西药、膏药外敷，电针治疗，局部中药塌渍，桃红四物汤、独活寄生汤内服，始终未根治，效果不佳。

辩证：脾肾阳虚为本，气滞血瘀为标

处方：身痛逐瘀汤合补阳还五汤加减

生黄芪30 桃仁10 红花6

赤芍20 当归尾8 五灵脂10

蒲黄10 川牛膝15 川续断10

羌活6 川芎10 鲜地龙6

香附6 丹参15 生晒参8

鸡血藤30

4贴

煎服法：水煎服，浸泡50min.第一次熬20min，第二次30min

方义分析：鸡血藤补血活血通络，川续断通利关节，行血脉，袪风湿，强筋骨；丹参化瘀活血，赤芍凉血散血，防温燥太过，以失笑散活血止痛，黄芪，当归，实为当归补血汤，益气养血，加生晒参益气养阴，扶正驱邪。

按：此病寒热错杂，虚实错杂，又是老年病人，脏腑气血阴阳渐衰，功能失调，多虚多瘀。病情复杂，病机以虚实夹杂为主，虚以脾肾阳虚为本：患者为老年人，78岁，本是残阳之躯，气血渐衰，结合患者的治疗史，大量使用抗生素，膏药效果不佳，曾行电针治疗，丝毫无效，结合患者无基础疾病的病理因素，病程较长，患者表现为心累，气短，此为虚证。

一、定位脏腑在哪里？患者有一些膝盖关节的疼痛，肾主骨，为作强之官，腰为肾之腑。故药物的一个表现无力，重浊之感实为阳虚之状。寒湿内聚。肾精化分阴阳，化肾气，主司二便，气对生长发育密切相关，老年人50-90，故患者病位定在脾肾。实以气滞血瘀为主，患者有明显的外伤病史，加之病程较久，久病入络可知。

二、手足心发热，此为阴虚，还是瘀血发热？

鉴别要点：首先在于病程，基础疾病，病变部位，病史，治疗经过，其次在舌脉，其次在症状表现。

①若是患者有典型的外伤史，冠心病，脑梗死的基础疾病需要考虑，瘀血因素，若是患者行活血化瘀治疗对病情有改善，病程稍长，均可以考虑瘀血因素。

若是患者处于一个更年期状态，处于产后，处于一些失血史，导致的血虚津耗，肝肾阴虚不足，此多考虑阴虚，同时阴虚需分脏腑，肝肾阴虚，则需滋水涵木，脾胃阴虚，则需布散津液，调畅水运。

②舌脉，血瘀之舌脉，可有典型的舌质偏暗，瘀斑瘀点，可有舌下络脉的瘀曲，可有脉涩滞感，阴虚之舌脉多见于舌质瘦小，舌红，少苔，脉细数。由此可鉴别。

③阴虚患者多和阳虚患者一样伴有小便不利感，多小便色黄，量少，瘀血者小便自利，瘀血患者多病变部位疼痛，固定不移，刺痛，夜尤甚；阴虚患者，多见于手足心烦热，心烦闷，汗出较多等表现。

瘀血患者多可表现为少汗。同时阴虚和瘀血相互为病理因果，阴虚致瘀，瘀热伤阴，如:猪苓汤之水热互结。由此可见患者为血瘀发热。

三、前医为何效果不佳？

患者脾肾阳虚为本，夹虚夹瘀，大多数医生都能抓住当前瘀血的主要矛盾，行活血化瘀之法，但是抓不住患者本虚的特性。

此病法当益气养血，但单治瘀不治虚，非其治也。活血可耗气。同时瘀滞日久化热，是否需要凉血散瘀，我觉得可酌情加点，瘀行则热自除。

复诊：腰痛大减，予以前方继续加减，改黄芪为70g，继续巩固6付，腰痛愈。

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